姓    名

性    别

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民    族

出生年月

政治面貌

身份证号码

学    历

院（系）专业

特    长

健康状况

既往病史

入学前户

籍所在地

省         市（地区）

联系电话

电子信箱

家庭通讯地址及电话

服务意向

意向1：            ；

意向2：            ；

是否服从分配：              □服从；□不服从

是否从事过共青团工作：      □是；  □否

服务意向：支教、支医、支农、基层青年工作、乡镇一线、党政机关、事业单位、企业

个人简历

志愿服务经历

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1、以上填写内容全部属实

2、如入选欠发达地区计划志愿者，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后学校再发派遣证

报名者签字：            年    月   日

所在院（系）党组织意见

（盖章）    

                             年    月   日

高校项目办意见

备  注