民 族

出生年月

政治面貌

身份证号码

学 历

院（系）专业

特 长

健康状况

既往病史

入学前户

籍所在地

省 市（地区）

联系电话

电子邮箱

家庭通讯地址及电话

服务意向

意向1： ；

意向2： ；

是否服从分配： □服从；□不服从

是否从事过共青团工作： □是； □否

服务意向：支教、支医、支农、基层青年工作、水利、乡镇一线、党政机关、事业单位、企业

个人简历

志愿服务

经历

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1、以上填写内容全部属实

2、如本人退出服务会及时通知所在高校，做到诚实守信。

签字： 年 月 日

辅导员意见

签字： 年 月 日

所在院（系）党组织意见

（盖章）

年 月 日

高校项目办意见

（盖章）

年 月 日

备 注